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Publié le 11/03/2015 par le Conseil d'Administration

Le point sur les réseaux de soins

Le point sur les réseaux de soins

Le point sur la position du SFDO concernant les réseaux de soins.

Étude comparative des différents réseaux de soins en ostéopathie :

Aujourd'hui, plus de 35 millions de français bénéficient potentiellement des avantages négociés par les organismes complémentaires d’assurance maladie – dénommés ci-après les « OCAM » – auprès des professionnels de santé agréés.

Depuis près de trois ans, plusieurs réseaux de soins en ostéopathie se sont constitués. Ils comptabilisent à ce jour plus de 16 millions de personnes protégées, à travers les OCAM qui y sont regroupés.

Au vu de la complexité du paysage actuel, nous ferons ici quelques rappels sur le financement des soins et des biens médicaux en France, avant de revenir sur les raisons qui ont conduit à la constitution de ces réseaux en général et dans le secteur de l’ostéopathie en particulier. Enfin, nous préciserons les particularités de chacun d’entre eux, en rappelant leurs modalités d’intégration et leurs exigences respectives.

A - Rappels sur le financement des soins et biens médicaux… Et ostéopathiques

Répartition :

En 2009 en France, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) s’est élevée à 175,7 milliards d’euros (9,2 % du PIB, 2 724 euros par habitant) [1].

Le financement des dépenses de santé provient de trois sources différentes :

- Le régime obligatoire d’assurance maladie ;
- Les organismes complémentaires d’assurance maladie ;
- La partie qui reste à la charge des ménages.

La répartition du financement varie selon le type de soins concernés, et notamment en fonction de l’existence ou non d’une prise en charge par le régime obligatoire.

Evolution :

L’accroissement des déficits de l’assurance maladie obligatoire engendre depuis quelques années un transfert du financement des soins vers les OCAM et les ménages.

Ainsi, l’assurance maladie obligatoire concentre de plus en plus ses prestations sur les risques dits « lourds » (dépenses liées aux affections de longue durée, soins hospitaliers). La prise en charge des « petits risques » (médicaments à faible service médical rendu, soins dentaires, optique) incombe, de manière croissante, aux OCAM et aux ménages.

Exemples :

- Les postes dentaires et des biens médicaux autres que le médicament (notamment optique et prothèse) :

- Les OCAM participent à 30 % ou plus du financement de la dépense (contre seulement 4 % environ pour les soins hospitaliers et environ 20 % pour les médicaments et analyses) [2].

- Les soins ostéopathiques, soins qui ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire de la sécurité sociale :

 -Les OCAM participent en moyenne à plus de 40 % du financement des soins. Lorsqu’ils interviennent, les OCAM financent ces soins dès le 1er euro.

En 2012, plus de 60 % des patients consultant un ostéopathe bénéficiaient d’une prise en charge par un OCAM [3].

Près de 40 % des patients consultant un ostéopathe ne sont donc pas couverts par leur OCAM et supportent l’intégralité des coûts de consultation.

B - Les OCAM (Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie)

96 % de la population française est actuellement affiliée à un OCAM [4]. Par ailleurs, ce chiffre devrait continuer à croitre sous l’effet de la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi [5] qui prévoit la généralisation de la souscription à une assurance complémentaire santé pour tous les salariés à l’horizon 2016.

Les OCAM sont classés en trois catégories :

 -Les mutuelles régies par le code de la mutualité ;
 -Les sociétés d’assurance régies par le code des assurances ;
 -Les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale ou le code rural [6],[7].

Fin 2011, l’Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles (ACAM) comptabilisait 682 organismes assurant une couverture santé complémentaire : 560 mutuelles, 93 sociétés d’assurance et 29 institutions de prévoyance.

Ce secteur connaît depuis quelques années un mouvement de concentration, particulièrement perceptible pour les mutuelles (dont le nombre a été réduit de plus de 60 % entre 2001 et 2011), mais également sensible pour les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance (respectivement -49 % et -21 % durant la même période) [8]. De plus, ces organismes mutualistes se livrent une rude concurrence avec le relèvement des seuils fixés pour le RSI et les évolutions règlementaires de solvabilité.

Comme nous l’avons vu, les OCAM jouent un rôle majeur dans cinq secteurs où les remboursements du régime obligatoire sont faibles, voire inexistants :

- L’optique (le taux de remboursement de la sécurité sociale est d’environ 5 %) ;
- Le dentaire (la prise en charge par la sécurité sociale est de 70 % pour les actes de soins, de 15 % sur les prothèses et nulle ou quasiment nulle pour la parodontie et les implants) ;
- Les médicaments non remboursés ;
- L’audioprothèse ;
- L’ostéopathie et la chiropratique.

Aujourd’hui, 20% de l’activité économique moyenne des opticiens est assurée par un réseau. Selon l’UFC-Que choisir, cette proportion pourrait très rapidement atteindre 70%.

Les OCAM solvabilisent donc une grande partie de ces soins, et à ce titre souhaitent rationaliser leur offre et leurs frais de fonctionnement.

C - Les réseaux de soins

Emergence :

Les réseaux de soins se sont développés afin de structurer les secteurs sanitaires à niveau particulièrement faible de prise en charge par la sécurité sociale, phénomène aggravé par des politiques de réduction du périmètre des solidarités nationales conduites ces dernières années.

Parmi les soins pour lesquels la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est aujourd’hui fortement réduite, l’exemple de l’optique est emblématique avec 4 % de prise en charge pour un équipement de base. On citera également les soins dentaires ou les audioprothèses. Dans ces secteurs peu régulés où les tarifs sont libres, les écarts de prix peuvent être considérables et sont peu lisibles pour les patients [9]. Cette situation est responsable du maintien et du creusement des inégalités dans l’accès aux soins, et génère des renoncements à certains soins pour des raisons financières.

Ce sont dans ces secteurs (optique, dentaire, audioprothèses), où les complémentaires interviennent majoritairement, que les réseaux existent essentiellement aujourd’hui. Dans cette situation, ces réseaux constituent un outil pour agir sur les restes à charge des patients, et donc favoriser un meilleur accès aux soins.

Une double finalité :

Il s’agit d’abord de maîtriser des coûts en progression constante, notamment en raison de la « tendance, unanimement décrite par les organismes complémentaires d’assurance maladie – mais tout aussi unanimement contestée par les représentants des professionnels de santé –, à aligner les tarifs sur le montant des garanties » [10].

Il s’agit ensuite de développer le conseil aux assurés, tant en matière tarifaire – les assurés n’étant pas forcément à même, individuellement, de vérifier l’adéquation entre les prestations et les coûts – que dans le domaine de la prévention et de l’assistance médicale.

Les types de réseaux :

Les réseaux de soins se divisent en deux catégories :

- Les réseaux ouverts : Ils accueillent indifféremment tous les professionnels qui souhaitent y adhérer, sous réserve de remplir le cahier des charges fixé par les organismes complémentaires (politique tarifaire, qualité des prestations, services rendus aux patients) ;
- Les réseaux fermés : Ils accueillent un nombre de professionnels limité sur une zone géographique délimitée par l’organisme complémentaire.

Les principes :

La règlementation relative aux réseaux de soins a évolué récemment avec la loi n° 2014-57 du 27 janvier 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé, publiée au Journal Officiel du 28 janvier 2014 (Communication SFDO – 27 février 2014).

Cette loi met fin à une « distorsion de concurrence » entre les mutuelles d’une part et les assurances et institutions de prévoyance d’autre part.

Les grands principes règlementaires encadrant les réseaux de soins sont les suivants :

 -Libre choix du professionnel.

Les réseaux de soins ne peuvent en aucun cas porter atteinte au droit fondamental de chaque patient de choisir librement son praticien, son établissement ou service de santé.

Ce droit est assuré par la garantie d’une prise en charge quel que soit le praticien consulté, membre du réseau de soins ou non ; La loi autorise toutefois une variation du niveau de remboursement.

 -Les réseaux de soins sont constitués avec des critères objectifs, non discriminatoires et transparents.

 -Modulation des prestations et limitation tarifaire.

Les OCAM sont autorisés à contractualiser avec l'ensemble des professions de santé, mais ne peuvent prévoir aucune clause tarifaire « liée aux actes et prestations fixés par l'assurance maladie » par des conventions conclues avec « les professions où la dépense de l'assurance maladie est supérieure à 50 % (médecins, infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, etc.) ».

Par conséquent, l’ostéopathie n’entre pas dans le cadre de ces limitations, ce qui permet à certains réseaux de soins en ostéopathie d’exiger une réduction des honoraires.

 -Information des patients.

Les OCAM sont tenus d’informer leurs adhérents sur l’existence des conventions, leur contenu et leur impact sur leurs droits.

D - Les réseaux de soins en ostéopathie 

Alors que l’enquête MOST [3] souligne que 60 % de nos patients bénéficient d’une prise en charge de leurs dépenses « ostéopathie », monopolisant au total 90 % des prestations « Hors Nomenclature (HN) » des complémentaires santé pour un total atteignant plusieurs centaines de millions d’euros, les organismes complémentaires santé (OCAM) tendent naturellement à rationaliser leurs offres par la constitution de réseaux de soins.

La loi Leroux intervient dans un contexte où les mutuelles souhaitent rationaliser leurs dépenses, tout en améliorant l’accès aux soins des patients dans les secteurs peu ou pas couverts par la sécurité sociale. En l’absence de dispositions légales spécifiques applicables au secteur de l’ostéopathie, les réseaux de soins en ostéopathie peuvent se constituer librement et visent notamment à limiter les risques d’inflation, tels que le secteur de l’optique a pu en connaître ; Mais l’objectif principal reste pour le moment l’information des patients, en les orientant vers des professionnels dont la formation est reconnue et a fait l’objet de vérifications de la part de l’organisme assureur.

Par ailleurs, la constitution de réseaux de soins est parfois un moyen de développer la télétransmission des factures et le tiers-payant. Ces pratiques permettent de réduire les frais de traitement des facturettes papier en dématérialisant leur gestion et d’obtenir plus aisément des données statistiques.

Il est envisageable que les OCAM s’inspirent à terme du modèle défini par la loi Leroux dans leurs relations avec l’ostéopathie. En effet, aujourd’hui aucune disposition légale n’interdit aux OCAM d’imposer une limitation tarifaire aux prestations des ostéopathes, comme le prévoit par exemple le réseau de soins Santéclair, avec une réduction de 15 à 20 % des honoraires pour les praticiens membres.

E - Les réseaux de soins intervenant en ostéopathie au banc d’essai

  Santéclair Carte Blanche Partenaires

Ligne Claire

 
 
Personnes protégées 8,5 millions de personnes protégées 4,8 millions de personnes protégées 3,7 millions de personnes protégées
Principaux partenaires ALLIANZ, MAAF, MMA, MGP... (25 complémentaires incluent le réseau ostéopathie dans leurs garanties. Liste en évolution permanente) Swiss life, GMC, Cegema, Solly Azar, Tranquillité Santé MNT, MNH, La Mutuelle Générale
Années de création du réseau ostéopathes Novembre 2012 Décembre 2012

Mars 2014

 
Type de réseau Fermé Ouvert Ouvert
Nombre d’ostéopathes inclus 10 ostéopathes maximum par département 1600 NC
Critères d’inclusions des ostéopathes Score basé sur RNCP niveau 1, VAE, l’expérience et la formation en ostéopathie périnatale et pédiatrique

Disposer d’un diplôme d’ostéopathe conforme aux dispositions de l’arrêté du 25 janvier 2011 portant enregistrement au Répertoire National des Certifications Professionnelles - Titre 1 et/ou conforme aux recommandations de l’OMS.

Le respect de l’obligation de formation continue dont les conditions sont précisées en annexe de la convention.

Le respect de la déontologie professionnelle.

La souscription d’une assurance en responsabilité civile professionnelle.

 -Disposer d’un diplôme d’ostéopathe conforme aux dispositions de l’arrêté du 25 janvier 2011 portant enregistrement au Répertoire National des Certifications Professionnelles.

ou 

 -Disposer d’un diplôme universitaire ou interuniversitaire d’ostéopathe formant à la pratique de l’ostéopathie et reconnu  par le Conseil National de l’Ordre des Médecins.

Dans tous les cas

Disposer d’au moins 1000 heures de pratique clinique en ostéopathie.

La souscription d’une assurance en responsabilité civile professionnelle.

Le respect de l’obligation de formation continue.

Encadrement tarifaire Oui Non Oui
Type encadrement tarifaire 15 à 20 % de réduction par rapport au tarif moyen du département Honoraires libres jusqu’à 70€ puis soumis à autorisation si supérieurs Honoraires limités à 50€
Télétransmission des facturettes Oui Prévue par le contrat Oui
Tiers-payant Non Non Oui
Position du SFDO  Réservée car les critères exigeants de sélection, que le SFDO approuve, n’ouvrent pas l’accès à des avantages significatifs en contrepartie. La décision d’intégrer le réseau Santéclair appartient à chaque ostéopathe. Partenariat avec le SFDO 

Réservée car les critères de sélection ne permettent pas au patient d’être orienté de manière fiable vers un ostéopathe de haut niveau. La décision d’intégrer le réseau Ligne Claire appartient à chaque ostéopathe.

 

F - Le point sur le réseau Carte Blanche Partenaire

Le SFDO a signé une convention avec la plateforme « Carte Blanche Partenaires », dont les critères objectifs sont fondés sur :

- L’exercice exclusif de l’ostéopathie ;
- Une formation bac + 5 (RNCP 1) ;
- Le respect d’une obligation de formation continue ;
- Le respect du code de déontologie.

Contrairement à Santéclair ou Ligne Claire, aucune ristourne n’est exigée des professionnels en contrepartie de leur appartenance au réseau. Dès lors que Santéclair ou Ligne Claire n’offrent qu’une visibilité à l’égard de leurs assurés (plateforme téléphonique, site web, adressage) comme contrepartie à la réduction significative des honoraires, et ce malgré une sélection de professionnels devant répondre à des critères objectifs exigeants, il est envisageable que les réseaux ainsi constitués ne se déploient pas dans des conditions optimales.

En revanche, grâce à la convention signée avec le SFDO, Carte Blanche Partenaires dispose d’emblée d’un réseau de 1 500 professionnels normés (Communication SFDO 12 février 2013 - « Le courage ne se situe pas toujours là où on pense… »).

Ce qu’il faut retenir :

- Plus de 60% des patients consultant en ostéopathie bénéficient d’une prise en charge des soins par leur OCAM ;
- Les OCAM solvabilisent plus de 40% des soins ostéopathiques ;
- Les réseaux de soins respectent le principe fondamental de libre choix du patient de son professionnel ;
- Les réseaux de soins sont constitués avec des critères objectifs, non discriminatoires et transparents ;
- Un professionnel peut appartenir à plusieurs réseaux de soins s’il répond aux critères d’inclusion des différents réseaux ;
- Un patient consultant « hors réseau » bénéficiera du même remboursement, tel que prévu par son contrat ;
- La seule convention signée par le SFDO a été faite avec le réseau Carte Blanche car ce réseau est qualitatif et que contrairement à Santéclair ou Ligne Claire, aucune ristourne n’est exigée des professionnels en contrepartie de leur appartenance au réseau.

Conclusion :

Les ostéopathes doivent donc se montrer responsables en admettant qu’une relation financeur-prestataire s’instaure, car en tout état de cause, les OCAM ne pourront demeurer des payeurs aveugles. Il appartient aux ostéopathes de se mobiliser et aux syndicats professionnels de défendre les intérêts de leurs mandants dans le cadre d’une relation paritaire équilibrée et d’une négociation constructive.

Références :

[1] Les comptes nationaux de la santé en 2009, études et résultats n° 736, Drees, septembre 2010

[2] Autorité de la concurrence, Avis n 09-A-46 du 9 septembre 2009 relatif aux effets sur la concurrence du développement de réseaux de soins agréés

[3] Étude MOST : T. Dubois, J. Berthiller, J. Nourry, G. Landurier, F. Briere, S. Chardigny, et al. Douleurs en cabinet d’ostéopathie : Étude prospective descriptive des motifs de consultations des patients consultant en cabinet d’ostéopathie. Douleur. 2012; Volume 13; Pages A59-A60

[4] Enquête « Santé et protection sociale » de l'IRDES, citée dans les Comptes nationaux de la santé édition 2012, DREES section 4.5, page 200

[5] Loi n° 2013-504, publiée au JORF n°0138 du 16 juin 2013

[6] Enquête sur la santé et la protection sociale, ESPS 2008 de l’IRDES et calculs de la DREES

[7] Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles (ACAM), rapport datant de 2011

[8] Les principes mutualistes confrontés aux modalités de regroupement des organismes complémentaires d’assurance maladie ; Philippe Abecassis, Nathalie Coutinet et Jean-Paul Domin ; Revue internationale de l'économie sociale : Recma, Numéro 331, janvier 2014, p. 60-75

[9] Rapport législatif, Proposition de loi relative au fonctionnement des réseaux de soins créés par les mutuelles et aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes de protection sociale complémentaire et les professionnels de santé, 17 juillet 2013, Réseaux de soins, Par M. Yves DAUDIGNY au nom de la commission des affaires sociales du Sénat

[10] Étude Precepta/Xerfi de juin 2008 « Les stratégies dans l’assurance santé. Constitution de pôles fédérateurs et politiques de différenciation »

Paris, le 11 mars 2015,

Le Conseil d'Administration

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Dernière mise à jour : 29/03/2016