Si le régime obligatoire ne prend toujours pas en charge les soins ostéopathiques, aujourd’hui de nombreuses mutuelles remboursent les consultations dans le cadre d’une prise en charge des médecines complémentaires.
Les modalités de remboursement varient d'une assurance à une autre, et peuvent prendre la forme d’un forfait annuel ou d’un plafond de remboursement associé à un nombre maximum de consultations par an.
Or de plus en plus de cas de fraudes voient le jour, notamment lorsque l’ostéopathie est exercée par des professionnels de santé qui profitent de leur statut pour obtenir le remboursement d'un acte ostéopathique sous couvert d'un acte conventionné. Toutefois d’autres cas ont été observés, notamment à la demande des patients, afin d’obtenir le remboursement maximum de la part de leurs mutuelles en modifiant soit le montant de la consultation (un seul acte donnant lieu à deux factures, permettant ainsi le remboursement dans la limite du plafond fixé par la mutuelle), soit en modifiant le nom du patient.
Dans ce contexte, il nous semble important de rappeler qu’une fraude à la mutuelle, par la rédaction d’un faux reçu d’honoraires, emporte de graves conséquences aussi bien pour le patient que pour le praticien.
Les conséquences civiles :
Toute prestation indûment perçue par le patient pourra faire l’objet d’une action en répétition de l’indu initiée par l’organisme assureur [1]. Le patient sera donc contraint de reverser l’intégralité des sommes perçues.
D’autre part, la majorité des contrats d'assurance maladie complémentaire prévoit la possibilité d’une résiliation à l’initiative de l’assureur en cas de fausses déclarations, en plus du remboursement des sommes indûment perçues.
Les conséquences pénales :
La falsification d’un reçu d’honoraires peut relever de deux types d’infractions :
Le délit de fausse facture :
L’article 441-1 du code pénal prévoit que « constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. »
Ce délit ne concerne que le praticien rédacteur du reçu.
Le délit d’escroquerie :
L’article 313-1 du code pénal définit l’escroquerie comme « le fait, soit par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualité, soit par l'abus d'une qualité vraie, soit par l'emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d'un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. »
Ce délit est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende, et concerne aussi bien le praticien que le patient, qui participe « aux manoeuvres frauduleuses ».
Afin d’informer au mieux les patients sur les risques encourus par toute tentative de fraude, nous vous invitons à afficher dans vos salles d’attente les textes de référence sous la forme d’une affichette dont vous trouverez un modèle ci-dessous.
Références :
Paris, le 26 août 2013,
Le Conseil d’Administration
