Publié le 12/09/2015 par STERLINGOT Philippe

Agrément des écoles d’ostéopathie : sélection ou pédagogie ?

Agrément des écoles d’ostéopathie : Sélection ou pédagogie ?

Présente en France depuis les années 80, la formation à l’ostéopathie s’est développée en dehors de tout contrôle jusqu’en 2007, de sorte que les certificats qu’elle délivrait ne menaient à aucune autorisation d’exercice, réservée aux seuls médecins. Les décrets de 2007 établirent un premier cadre réglementaire en application de l’article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002. D’un très faible niveau d’exigence, le régime d’agrément ainsi institué n’eut comme seul effet que de favoriser l’émergence de nombreux établissements de formation, dont l’inégale qualité fut dénoncée par un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales rendu public en 2012.

Unanimement réclamée par la profession et les étudiants en ostéopathie, une réforme du dispositif de formation à l’ostéopathie fut lancée par Marisol Touraine dès son arrivée au ministère de la santé. Après deux années de concertation, elle aboutit à deux décrets en septembre et décembre 2014. Le premier, visé en Conseil d’Etat, fixe les nouvelles conditions d’agrément des établissements de formation ; Le second définit le référentiel de la formation menant au titre professionnel.

Ce nouveau dispositif réglementaire ambitieux paraît à la hauteur de l’enjeu. L’ostéopathie est une profession d’accès direct, c’est-à-dire que les patients n’ont pas besoin d’une consultation médicale préalable – à l’exception de quelques situations limitées – pour consulter un ostéopathe. Il appartient donc à ce dernier d’identifier les signes cliniques de gravité ou d’urgence requérant une prise en charge médicale. Lui revient également, à l’issue d’un examen clinique, le choix du traitement manipulatif qu’il proposera au patient d’appliquer et qui pourra porter sur l’ensemble de son organisme. La responsabilité du praticien est donc significative.

En application des nouveaux textes réglementaires, les établissements de formation souhaitant délivrer une formation à l’ostéopathie devaient soumettre un dossier de demande d’agrément au ministère de la santé au début de 2015. 37 demandes sont parvenues à l’administration et ont été examinées par une commission administrative à caractère consultatif. Sur la base des avis de cette dernière qui ne lient pas ses décisions, la ministre a délivré un agrément pour une durée de 5 ans à 23 établissements.

Légitimement, une partie des établissements ayant fait l’objet d’un rejet de leur demande ont exercé leurs droits devant la juridiction administrative, en contestant sur le fond la décision dont ils font l’objet et en demandant en urgence la suspension de son exécution. Dans la majorité des cas, le juge administratif a considéré qu’aucun doute sérieux quant à la légalité de la décision attaquée ne justifiait que son exécution soit suspendue. Ces établissements devront attendre le jugement sur le fond pour espérer obtenir l’agrément refusé. Dans quelques cas, le juge administratif a suspendu l’exécution de la décision et enjoint la ministre en charge de la santé de prendre une nouvelle décision.

Tel est le cas du Conseil d’Etat dans une ordonnance du 28 août dernier. Il n’est pas question ici de porter un jugement sur la qualité de l’établissement concerné, ce dont mon statut de membre de la commission d’agrément me prévient et dès lors que cette dernière a déjà rendu à son égard un avis fondé sur la base de la nouvelle réglementation. Il est plutôt question d’analyser la portée et les conséquences de cette ordonnance de référé, dont il faut rappeler néanmoins qu’elle ne constitue pas un jugement définitif sur le fond, qui sera rendu ultérieurement. Le juge des référés a cependant considéré que la décision de rejet porte un préjudice immédiat à l’établissement et qu’existe un doute sérieux quant à sa légalité.

En intégrant dans son dispositif décisoire que « le centre d'ostéopathie XXX, créé il y a 45 ans, dispense depuis longtemps des formations en ostéopathie ayant conduit à la délivrance de l'ordre de 5 000 diplômes », en qualifiant au cours de l’audience la procédure d’agrément de « démarche scolaire et répressive », le juge du Conseil d’Etat prend en considération des éléments contextuels dépassant la stricte analyse technique juridique ; De sorte qu’il considère que la  circonstance que l’un des critères relatifs à la qualification de l’équipe pédagogique ne soit pas respecté ne suffit pas à écarter le doute quant à la légalité de la décision : « Il est permis de douter que le seul motif tiré de ce qu'un enseignant de première année ne serait pas titulaire d'un diplôme universitaire de niveau I, comme prévu par le 2° de l'article 20 du décret du 12 septembre 2014, serait de nature à justifier un refus d'agrément ». Par ailleurs et s’agissant de l’activité clinique, le juge du Conseil d’Etat sanctionne le fait que la ministre n’ait pas pris en considération des éléments d’information versés au dossier a postériori et en fonction des motifs de rejet : « L'autorité administrative ne pouvait, par principe, refuser de prendre en considération ces éléments portés à sa connaissance au motif qu'ils n'auraient pas été joints au dossier de demande d'agrément ». Remarquons que selon les termes de l’ordonnance ces éléments d’information portaient sur « l'action engagée pour augmenter l'activité clinique de l'établissement », par conséquent sur des engagements, et non sur la satisfaction avérée et réalisée du critère relatif à la formation pratique clinique.

En d’autres termes, un doute sérieux est émis par le Conseil d’Etat quant à la décision de rejet dès lors que la ministre n’a pas tenu compte de l’ancienneté de l’établissement, qu’elle a arrêté sa décision sur la seule base des informations fournies dans le dossier de demande d’agrément, qu’elle n’a pas pris comme réalité avérée certains engagements et qu’enfin elle a considéré que le fait que l’établissement ait confié des cours à un enseignant ne correspondant pas aux prescriptions réglementaires constituait un motif de rejet.

Il s’agit là, sous couvert d’une décision d’espèce, d’une véritable remise en question de l’ensemble du dispositif d’agrément des établissements de formation.

En ne rejetant pas sa compétence, le Conseil d’Etat a implicitement admis que les établissements de formation à l’ostéopathie sont investis d'une mission de service public, qui, relative à une profession du champ de la santé à haut niveau de responsabilité, concerne la santé publique.

Car au total il est ici question d’établissements de formation qui conduisent vers l’autorisation d’exercer l’ostéopathie, dont nous avons exprimé supra le niveau de responsabilité. Autrement dit, dès lors que ces établissements privés concourent par leur action de formation à l’amélioration ou au maintien de la santé de nos concitoyens, ils contribuent à la garantie de la santé publique.

Dans ce contexte, se conformer avec rigueur aux prescriptions de ces textes légaux, afin de doter leurs futurs diplômés des qualités professionnelles nécessaires à l’accomplissement de leurs missions constitue l’engagement minimal escompté des équipes dirigeantes des établissements de formation à l’ostéopathie.

Le dispositif autorisant les établissements à délivrer un diplôme permettant l’exercice de l’ostéopathie constitue un régime d’agrément. Il en existe de nombreux dans le code de la santé publique. Leurs domaines d’application montrent bien la portée et l’importance de ce régime. Ils concernent les hébergeurs de données de santé (pour les systèmes informatiques en réseau qui abritent les informations relatives aux patients des médecins, des hôpitaux, etc.), les associations représentant les usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou de santé publique, les comités de protection des personnes dans le cadre de la recherche biomédicale (chargés d’autoriser les projets de recherche sur la personne), les établissements de transfusion sanguine, les établissements et des professionnels de santé pratiquant la cancérologie, les établissements de formation de certaines professions de santé, les praticiens habilités à pratiquer les examens des caractéristiques génétiques des personnes, etc.

Conformément aux dispositions habituelles, le régime d’agrément appliqué aux établissements de formation à l’ostéopathie vise à vérifier a priori que l’établissement est conforme à la réglementation et en respecte l’ensemble des exigences.

En conséquence, le principe général selon lequel le dossier de demande d’agrément doit être complet au moment de son dépôt, et que d’éventuelles modifications ultérieures ne pourront être prises en compte par le ministère de la santé, est constitutif du dispositif de réforme de la procédure d’agrément, validé par le Conseil d’Etat au cours de l’été 2014. C’est ainsi que l’article 4 II de l’arrêté du 29 septembre 2014 relatif à l'agrément des établissements de formation en ostéopathie dispose que « Le dépôt du dossier complet d'agrément doit être effectué dans les délais fixés aux articles 3 et 29 du décret du 12 septembre 2014. Au-delà de cette échéance, l'établissement ne peut plus modifier ou compléter son dossier ». Ce mécanisme est d’ailleurs confirmé dans une jurisprudence récente du Conseil d’Etat, qui considère que « l'agrément […­] ne peut être légalement délivré ou renouvelé que si les conditions prévues par les dispositions [législatives] sont satisfaites à la date à laquelle l'agrément est demandé [1] ».

Ni la commission consultative nationale d’agrément (CCNA) ni la ministre n’ont ainsi dérogé à l’esprit ou à la lettre du décret du 12 septembre 2014 en rejetant des demandes d’agrément dont les dossiers ne démontraient pas la conformité de l’établissement aux nouvelles règles en vigueur.

Pourtant, le Conseil d’Etat, en considérant « que le centre avait fait état, à l'appui de son recours gracieux, de plusieurs accords conclus pour augmenter son activité clinique ; Que l'autorité administrative ne pouvait, par principe, refuser de prendre en considération ces éléments portés à sa connaissance au motif qu'ils n'auraient pas été joints au dossier de demande d'agrément » déroge à ce principe en admettant qu’il est laissé la possibilité à l’établissement de modifier ou compléter a posteriori, de manière sincère ou non, son dossier de demande d’agrément.

Il tend ainsi à transformer la procédure d’agrément – dispositif intrinsèquement sélectif dont il a pourtant visé et approuvé les termes – en un mécanisme d’accompagnement vers la conformité sur la base des observations émises par le ministère de la santé. Il fragilise ce faisant considérablement un processus souhaité par le Gouvernement et attendu par la profession et ses 33 millions de patients et assume le fait qu’une grande majorité des établissements candidats sont susceptibles dans ces conditions d’accéder à un agrément de la puissance publique.

Le Conseil d’Etat atténue en conséquence nettement le contrôle de l’Etat sur la formation des ostéopathes et prend le risque de le priver ainsi de tout pouvoir de régulation. Il découle de cette position un transfert du pouvoir de régulation de l’autorité publique vers celui des mécanismes économiques du marché.

Ce transfert, s’il peut paraître pertinent dans d’autres secteurs économiques, ne peut être considéré comme satisfaisant dans celui de la santé publique. En effet, du fait du déséquilibre de l’information, l’étudiant et le patient ne sont pas des acteurs économiques en capacité d’effectuer un choix éclairé quant à l’école qu’ils choisiront ou le praticien auquel ils confieront leur santé. Le premier car il est l’otage de l’information-désinformation délivrée par l’offre de formation, pour laquelle quasiment aucun outil de mesure de la qualité n’est disponible. Le second car il entretient avec la thérapeutique en général et son praticien en particulier une relation complexe faite de dépendance qui amoindrit son discernement quant à ses qualités réelles.

La limite à la régulation économique en santé est d’ailleurs consacrée par le Conseil constitutionnel lui-même qui a estimé que l’intérêt général justifie la limitation de la liberté d’entreprendre : « La liberté d'entreprendre n'est ni générale ni absolue ; Qu'il est loisible au législateur d'y apporter des limitations exigées par l'intérêt général à la condition que celles-ci n'aient pas pour conséquence d'en dénaturer la portée [2]. »

En outre, le Conseil d’Etat en admettant sa compétence à statuer en référé reconnaît à l’agrément des établissements de formation à l’ostéopathie une dimension d’intérêt général. Il s’inscrit ainsi en cohérence avec le droit européen, qui, dans le cadre de la directive n° 2006/123/CE dite « Services » relative aux services dans le marché intérieur rappelle que les Etats membres ne peuvent restreindre la libre prestation de services, mais que ce principe connaît des dérogations d'exigence nationale qui se justifient lorsqu'elles apparaissent nécessaires à la protection de l'ordre public, de la sécurité publique, de la santé publique ou de l'environnement. Des raisons impérieuses d'intérêt général peuvent donc justifier l'application de régimes d'autorisation et d'autres restrictions.

Par conséquent, la position du Conseil d’Etat pourrait apparaître contradictoire en ce qu’elle admet le caractère d’intérêt général du litige qui lui est soumis tout en prenant le risque considérable d’amoindrir la capacité de contrôle de l’autorité publique.

Il pourra certes être objecté à ce raisonnement que l’ordonnance du Conseil d’Etat porte sur la suspension de l’exécution de la décision de rejet d’agrément et non sur la légalité au fond de cette décision. Cependant, quels que soient les jugements rendus au fond dans les mois qui suivent, et si le Conseil d’Etat persiste au cours des prochaines affaires dans cette lecture du régime de l’agrément des établissements de formation à l’ostéopathie, des dommages irrémédiables auront étés causés au dispositif dans son ensemble, qui perdra alors toute capacité discriminante pour devenir un mécanisme pédagogique. De sorte que l’intérêt économique de quelques acteurs aura prévalu sur un objectif de santé publique.

 

Références :

[1] Conseil d'État, 1ère / 6ème SSR, 14/05/2014, 355924

[2] Décision Evin du 8 janvier 1991

 

Paris, le 12 septembre 2015,

Philippe Sterlingot

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Dernière mise à jour : 15/03/2017