Le Professeur et Député Bernard Debré a déposé au mois de juillet dernier une deuxième version de sa proposition de loi (PPL) relative à l’ostéopathie et à la chiropraxie (la première version date de février 2010), portant création d’un Haut Conseil de l’ostéopathie et de la chiropraxie.

Avant de formuler tout commentaire sur le contenu de ce texte, il convient de rappeler à titre liminaire que ce projet pose comme principe de faire table rase de tout le dispositif législatif et réglementaire relatif aux deux professions concernées établi jusqu’à maintenant.

En effet, l’article 2 de la PPL, en ses deux alinéas :

1. Supprime le dernier alinéa de l’article L.4383-1[1] du Code de la Santé Publique inséré par la loi HPST du 21 juillet 2009, retirant ainsi à l’IGAS et aux ARS toute possibilité de contrôle des établissements de formation, disposition obtenue en accord avec le Ministère de la Santé.
2. Abroge l’article 75 de la loi n°2002-303 portant reconnaissance des titres d’ostéopathe et de chiropracteur ; en conséquence, l’ensemble des décrets et arrêtés pris en application de l’article 75 relatifs aux conditions d’exercice et de formation des ostéopathes est automatiquement abrogé.

L’objectif  de la PPL est donc de revenir au point de départ législatif de la reconnaissance de l’ostéopathie et de la chiropraxie en redéfinissant l’ensemble du dispositif. Eu égard à la situation actuelle de l’ostéopathie, la méthode pourrait paraître séduisante. Toutefois, dès lors que la PPL ne pose que quelques principes généraux, la latitude du Haut Conseil de l’ostéopathie et de la chiropraxie pour définir notamment le champ de compétence – en particulier l’accès en première intention – les actes et la formation des ostéopathes est entière. Or, la faible représentation des professionnels dans cette instance peut  légitimer certaines inquiétudes quant aux orientations qui seront prises.

Exposé des motifs

Si le constat général d’une situation potentiellement alarmante de l’ostéopathie est partagé, les chiffres pris en références sont approximatifs, certaines informations imprécises – telles que l’interprétation des conséquences de la loi du 12 mai 2009 – , et les prospectives hasardeuses.

Les termes des deux premiers alinéas de la PPL reposent sur des paradoxes qui  méritent d’être soulignés. Ainsi du premier d’entre eux, qui vise à « permettre au patient de connaître le type de formation ou l'absence de formation de l'ostéopathe ou du chiropracteur auquel il s'adresse » ce qui sous-tend l’usage du titre d’ostéopathe par des personnes dépourvues de formation initiale. En tout état de cause, afin de respecter l’objectif défini au deuxième alinéa « permettre la préservation de la sécurité sanitaire », il ne paraît pas envisageable de tolérer l’exercice de l’ostéopathie par de tels professionnels. Mais, dans le même temps, le lecteur est amené à s’interroger sur la valeur que le législateur apporte au mot formation.

Le quatrième alinéa semble révélateur de l’esprit qui anime ce projet : « s'assurer d'une réelle qualification des praticiens non médecins par la création d'un diplôme d'Etat obtenu à l'issue d'un cursus d'études auquel on accède par concours ». Si l’intérêt d’un diplôme d’état fait peu de doute, il est légitime de s’interroger sur les motivations qui conduisent le Professeur Debré à ne se soucier que de la qualification des praticiens non médecins, considérant considérer peut-être  que le diplôme d’Etat de médecin confère également la compétence ostéopathique, et qu’au final, l’ostéopathie ne représente qu’un prolongement de la médecine.

Quant à la mise en place d’un concours, qui peut laisser supposer que le Professeur Debré prévoit une régulation démographique de la profession – principe auquel nous adhérons –, l’examen des filières de santé faisant l’objet d’un Numerus Clausus ou d’un Quota permet de comprendre que les obstacles sont encore nombreux et que le Ministère de la Santé ne semble pas jusqu’à présent y souscrire.

La proposition de loi

Le dispositif prévu par le Professeur Debré ne tient au total que dans un article unique, les articles 2 et 3 visant simplement à annuler les dispositions existantes et à prévoir le financement du Haut Conseil.

Création d’une profession de santé

Contrairement au projet de 2010, le Professeur Debré fonde cette fois une nouvelle profession de santé, qui ne fait partie ni des professions médicales – livre I – ni des auxiliaires médicaux – livre III – en créant un livre V à la quatrième partie du Code de la Santé Publique dit « Professions de santé ». Ce nouveau livre V s’intitule « Autres professions intervenant dans le domaine de la santé ». Le concept de profession de santé n’étant pas clairement défini – on comprend ce qu’est une profession de santé à l’examen de leurs caractéristiques communes – il est important de connaître les intentions du député dans ce domaine. Remboursement des actes par le régime obligatoire de l’assurance maladie, régulation démographique, encadrement strict des actes (liste d’actes tenant lieu de champ de compétences), prescription des actes par le corps médical constituent quelques unes des questions qui méritent une réponse préalable. En l’état l’intérêt d’un débat autour de la création d’une profession de santé pour l’ostéopathie ne fait pas de doute, des garanties devront être préalablement apportées. Le débat sera prochainement lancé au SFDO, mais le conseil d’administration ne peut soutenir sans réserve une telle création sans une délibération de l’Assemblée Générale différente de celle de 2008 sur le même thème.

Titre et formation des ostéopathes

Les premiers alinéas posent successivement le principe de la nécessité d’un diplôme comme préalable à l’usage professionnel du titre d’ostéopathe, celui de la création d’un master délivré suite à un examen national, enfin celui de la création d’un doctorat d’ostéopathie. Le diplôme requis pour l’usage professionnel du titre n’est pas spécifié,  diplôme d’école, master ou doctorat – ce qui créée une confusion potentielle.  En outre, se pose la question de la mise en place d’un master national dans un contexte d’autonomisation des universités. Enfin à quel doctorat fait référence le texte ?  S’agit-il d’un doctorat de 3^ème cycle (dénommé PhD dans les pays anglo-saxons) ou d’un simple doctorat d’exercice comme c’est le cas pour les médecins ou les odontologistes ? Dès lors qu’il paraît difficile de créer un doctorat de 3^ème cycle en ostéopathie – l’ostéopathie n’est pas une discipline au sens universitaire, comme les mathématiques, le droit ou la philosophie –, il s’agit probablement d’un doctorat d’exercice, dont l’intérêt est bien plus limité.

Puis, il convient de s’interroger sur la constitutionnalité quant à la définition, dans un texte de loi, d’un grade universitaire en rapport avec une profession, et de sa conformité avec l’article 34 de la constitution de 1958. Pour mémoire, le code de la santé publique législatif, qui organise les conditions d’usage des titres professionnels de santé ne fixe pas de niveau d’études universitaires et l’administration éprouve les plus grandes difficultés, pour des raisons similaires, à organiser, selon le format LMD, les filières de formation de santé selon le format LMD.

Enfin, le texte prévoit deux décrets en Conseil d’Etat pour les dispositifs de passerelles entre médecins d’une part, auxiliaires médicaux d’autre part, et titre ostéopathe. Ce dispositif est naturel, en vertu du droit à l’évolution professionnelle tout au long de la vie. Il est néanmoins curieux de constater que le Professeur Debré envisage l’éventualité d’une « dispense totale ou partielle pour [la] formation en ostéopathie ou en chiropraxie [des médecins] », considérant peut-être que l’omni compétence des médecins leur permet sans formation préalable d’exercer l’ostéopathie. Les passerelles semblent définies comme unidirectionnelles. Pourtant, dans le cadre de la création d’un master national les ostéopathes issus de la formation initiale devraient légitimement pouvoir bénéficier d’une réciprocité de dispenses en vue d’accéder aux autres professions de santé.

Assurance

En vertu de l’article L1142-2[2] du Code de la Santé Publique, les professionnels de santé sont tenus de souscrire une assurance en responsabilité civile professionnelle. Dès lors que cette proposition place les ostéopathes parmi les professionnels de santé, son chapitre II est superflu.

Le Haut Conseil de l'ostéopathie et de la chiropraxie

Si le statut juridique (Autorité Administrative Indépendante) et les missions du Haut Conseil sont analogues à la première version du texte (voir analyse publiée à l’époque sur le site Internet du SFDO), sa composition est en revanche  profondément remaniée Dorénavant, il se composerait de deux parlementaires, un conseiller d’Etat, un universitaire, un représentant des organismes complémentaires (mutuelles). Le nombre de membres du Haut Conseil, initialement prévu passe de 5 à 10. Le nombre d’ostéopathes n’a quant à lui pas changé, réduisant mécaniquement leur influence sur les orientations prises. Autrement dit, selon la personnalité et les opinions des autres membres, les directions prises par cette autorité administrative peuvent s’avérer particulièrement variables, ce que l’on peut considérer comme d’autant plus dangereux que la PPL définit peu d’éléments. Si elle était adoptée en l’état, tout resterait à faire.

Notons en outre que les patients n’y sont pas représentés.

Conclusion

La deuxième version du projet du Professeur Debré est nettement plus resserrée que la version de 2010. Certaines contradictions ont disparu, mais pour être acceptable par les ostéopathes, la PPL doit encore l’objet de certains aménagements. Il est nécessaire que les organisations professionnelles émettent des propositions à l’intention du Professeur Debré.

Philippe Sterlingot, le 13 septembre 2011

[1] Article L.4383-1 CSP dernier alinéa : Le directeur général de l'agence régionale de santé contrôle également les établissements de formation agréés en application de l'article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Ces établissements sont soumis au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales. Les agréments peuvent être retirés en cas de non-respect des dispositions réglementaires régissant le suivi des programmes et la qualité de la formation, et d'incapacité ou de faute grave des dirigeants de ces établissements.

[2] Art.L.1142-2 : Les professionnels de santé exerçant à titre libéral […] exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins […] sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile […] susceptible d'être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne survenant dans le cadre de l'ensemble de cette activité.

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